انتخاب لایه بردار مناسب برای بیمار

انتخاب لایه بردار مناسب برای بیمار


هنگام ارزیابی بیمار برای لایه برداری، باید شرح حال دقیق و کاملی از بیمار گرفته شود. در مورد سابقه عفونت­های ویروسی، مشکلات نقص ایمنی، تشکیل کلوئید، سابقه Xray، مصرف نیکوتین و... سوال پرسیده شود.

 بیماران با سابقه عفونت مکرر HSV (بیش از 1 مورد در هر 6 ماه)  خصوصا در لایه برداری متوسط تا عمیق باید به صورت پروفیلاکسی تحت درمان قرار گیرند تا از شیوع تبخال در طول فرآیند لایه برداری و بهبودی بعد از آن جلوگیری شود.از 7 تا 14 روز پیش از شروع لایه برداری بهتر است والاسیکلویر 500mg دوبار در روز مصرف شود.در صورت شک به HSV یا VZV حتی می­توان این دوز را به 6g در روز رساند (Valaciclovir 1000mg   TDS). بیمارانی که مشکلات نقص ایمنی دارند بهتر است برایشان لایه برداری عمیق تا متوسط انجام نشود چرا که وضعیت نقص ایمنی این افراد بهبود زخم را به تاخیر می­اندازد.

یکی از اصلی­ترین نگرانی­ها در مورد لایه برداری پوست بیمارانی است که به تازگی درمان ایزوترتینوئین را تکمیل کرده­اند. توصیه مرسوم به فاصله زمانی 6-12 ماه است اما شواهدی وجود دارد که نشان می­دهد که لایه برداری و لیزر بعد از 3 ماه پس از اتمام دارو بی­خطر است. البته بهتر است شرایط بیمار دقیق سنجیده شود. اما در مورد لیفت صورت یا لیفت ابرو برای جلوگیری از به وجود آمدن عوارض توصیه می­شود 6-12 ماه بعد از عمل لیفت، لایه برداری انجام شود.

مصرف نیکوتین باعث کاهش خونرسانی به پوست و تاخیر در بهبود و افزایش خطر اسکار می­شود.

پزشک همچنین باید یک معاینه فیزیکی انجام دهد و به نوع پوست و درجه آسیب ناشی از نور بیمار توجه ویژه ای داشته باشد. نوع پوست را می توان با استفاده از سیستم طبقه بندی پوست Obagi طبقه بندی کرد. این سیستم طبقه بندی پوست می تواند برای ارزیابی عینی پوست بیمار استفاده شود و ابزار مهمی برای انتخاب لایه برداری مناسب است. این سیستم طبقه‌بندی اطلاعات بیشتری نسبت به نوع پوست سنتی فیتزپاتریک یا  Glogau در خود جای داده است. این پنج ارزیابی عبارتند از :

  • رنگ (color)
  • چربی پوست (Oiliness)
  • ضخامت پوست (Skin Thickness)
  • شل بودن پوست (Skin Laxity)
  • شکنندگی پوست (Fragile Skin)

 

  • رنگ (color)

بیماران با پوست روشن نسبت به بیماران با پوست تیره­تر کمتر دچار هایپرپیگمانتاسیون (hyperpigmentation) می­شوند. این درحالی است که بیمارانی که رنگدانه­های پوستی پایدارتری دارند در خطر کمتری برای PIH قرار دارند. برای جلوگیری از این PIH بهتر است دوره طولانی­تری را برای مراقبت و آماده­سازی برای لایه برداری انجام دهیم. هایپوپیگمانتاسیون نیز با رنگ پوست مرتبط است.

 

  • چربی پوست (Oiliness)

باید به کیفیت چربی پوست نیز توجه داشت. چربی مانعی برای نفوذ محلول لایه بردار است. به علاوه در صورت عدم کنترل چربی خطر افزایش عود و شعله­ور شدن آکنه پس از پروسه لایه برداری بیشتر می­شود. برای نفوذ مواد لایه بردار به عمق دلخواه در پوست بسیار چرب ممکن است به چربی زدایی اضافه نیاز باشد. در صورتی که لایه برداری عمق متوسط یا عمیق مد نظر ما باشد ممکن است پیش از لایه برداری به چند ماه ایزوترتینوئین سیستمیک نیاز باشد.

 

  • ضخامت پوست (Skin Thickness)

بیماران با پوست نازک در زمان لایه برداری خصوصا لایه برداری متوسط تا عمیق به دلیل کم بودن ساختارهای آدنکس برای اپیتلیال­سازی مجدد در معرض خطر هستند. اما اگر لایه برداری برای این نوع پوست به خوبی انجام شود نسبت به پوست­های ضخیم­تر جواب­دهی بهتری دارد. چرا که برای لایه برداری مناسب و دستیابی به تحریک ساخت کلاژن و الاستین صرفا به یک لایه برداری با عمق متوسط نیاز است. این درحالی است که بیمارانی که پوست ضخیم­تری دارند برای لایه برداری پوست با عمق مناسب نیاز به پروسه تهاجمی­تری دارند.

 

  • شل بودن پوست (Skin Laxity)

شل بودن پوست را باید از شلی عضلانی تشخیص داد. شلی عضلانی به مداخله جراحی برای کمک به تعلیق مجدد بافت پتوز نیاز دارد. با این حال، شلی پوست با بازسازی مکرر سطح درم پاپیلاری بهبود می‌یابد. چرا که با این بازسازی باعث افزایش کلاژن و الاستین و فیبریل­های DEJ می­شود و این افزایش مواد موجود در درم باعث سفت شدن پوست می­شود.

 

  • شکنندگی پوست (Fragile Skin)

با افزایش سن برجستگی بین درم و اپی­درم (Rete pegs) صاف­تر می­شود و مقدار فیبریل­های DEJ نیز کاهش می­یابد. در این شرایط پوست شکننده­تر می­شود. این بیماران معمولا پوستشان به سادگی کبود می­شود و زخم­هایشان نیز با تاخیر خوب می­شود. این علائم با افزایش سن، مصرف طولانی مدت پردنیزولون و داروهای رقیق کننده خون بدتر می­شوند. لایه برداری­ مکرر در سطح درم پاپیلاری می­تواند به کاهش این شکنندگی پوست کمک کند.

 

لایه برداری شیمیایی بسیار سطحی (VERY SUPERFICIAL CHEMICAL PEELS)

اگرچه ممکن است لایه برداری بسیار سطحی ناکارآمد به نظر برسد اما همین لایه برداری با بهبود بافت پوست از طریق حذف بایه شاخی، القای تولید دوباره لایه شاخی، افزایش ضخامت لایه گرانولار، بهبود ملاسمای اپیدرم و پاک کردن یک سری از لکه­های خورشیدی از طریق لایه برداری بسیار سطحی امکان پذیر است.  در لایه برداری بسیار سطحی PIH شایع نیست چرا که در طول این پروسه حداقل التهاب ایجاد می­شود.

 

لایه برداری شیمیایی سطحی (SUPERFICIAL CHEMICAL PEELS)

این لایه برداری برای درمان کراتوز­های اکتنیک ( actinic keratoses)، ملاسما اپیدرمی، لکه­های خورشیدی و رشد و ترمیم اپیدرم از لایه بردارهای بسیار سطحی موثرتر هستند. در این لایه برداری در طول دوره ترمیم (حدودا چند روز بعد) پوست دچار اریتم و پوسته پوسته ریزی می­شود که با آماده سازی پوست پیش از لایه برداری می­توان این عوارض  را به حداقل رساند. بر خلاف لایه بردار پیشین در بیمارانی که در معرض خطر PIH هستند باید به شدت احتیاط کرد.

 

لایه برداری شیمیایی با عمق متوسط (MEDIUM-DEPTH CHEMICAL PEELS)

در این لایه برداری مواد لایه بردار به عمق درم پاپیلاری نیز نفوذ می­کنند، به همین سبب دوره بهبودی در این لایه برداری نسبت به لایه برداری­های پیشین مقداری طولانی­تر است. با افزایش زمان بهبودی خطر عوارض مثل اسکار، هایپرپیگمانتاسیون (hyperpigmentation) و PIH بیشتر می­شود. با این حال مزیت­های این عمق از لایه برداری شامل سفک کردن پوست، محدود کردن منافذ، کاهش آسیب­های ناشی از نور خورشید، و بهبود رنگدانه­ها این عمق از لایه برداری را به یکی از مهم­ترین لایه برداری ها تبدیل کرده.

 

لایه برداری شیمیایی عمیق (DEEP CHEMICAL PEELS)

برای بیمارانی که اسکار عمیق دارند این لایه برداری مناسب است. این لایه برداری قابل مقایسه با لیزر CO2 است. به دلیل عمق نفوذ به درم مشبک، امکان تغییر بافت، هایپوپیگمانتاسیون دائمی (Hyperpigmentation) و جای زخم این لایه برداری مستعد عوارض بسیار زیادی است. به علاوه اینکه زمان بهبودی در این عمق از لایه برداری بین 10-14 روز است و به تبع آن آسیب­پذیری پوست را بیشتر می­کند.