لایه بردار های شیمیایی

آکنه ولگاریس یک بیماری التهابی بسیار شایع با شیوع مادام العمر نزدیک به 80 درصد است. آکنه با افسردگی، اضطراب و اعتماد به نفس پایین مرتبط است. آکنه درمان نشده یا بد مدیریت شده اغلب اثرات عمده ای بر کیفیت زندگی بیمار دارد و هزینه های اجتماعی-اقتصادی و مراقبت های بهداشتی مرتبط دارد. این امر بر اهمیت یک رویکرد موثر و مقرون به صرفه برای درمان آکنه تاکید می کند.

شناخت پاتوژنز چند عاملی آکنه برای تدوین یک برنامه درمانی ضروری است. روش­های متفاوتی نیز برای درمان آکنه وجود دارد مثل کاهش سبوم، کاهش چسبندگی بین سلول­‌های لایه شاخی، کاهش تعداد باکتری‌­ها با آنتی بیوتیک، درمان مشکلات هورمونی و... . درمان آکنه نیز به صورت مرحله­ای انجام می‌­شود، برای آکنه‌­های خفیف از آنتی­بیوتیک­‌های موضعی و رتینوئیدهای خفیف استفاده می‌­شود و برای موارد شدیدتر درمان­های­ هجومی‌­تر. لایه برداری شیمیایی یک روش درمانی کمکی موثر و قابل تحمل و اقصادی برای آکنه و اسکار ناشی از آن است. یک روش کم هزینه و قابل اعتماد با عوارض جانبی کنترل شده است که در موارد آکنه شدید بهتر است بعد از پایان دوره دارویی استفاده شود.

چرا لایه برداری شیمیایی برای درمان آکنه و اسکار آن مناسب است

به طور کلی، لایه برداری شیمیایی با ایجاد آسیب پوستی کنترل شده و تقویت بازسازی پوست و اپیدرم عمل می کند. این مکانیسم عمل  لایه بردارهای شیمیایی را برای درمان آکنه فعال و اسکار ناشی از آن مناسب می­‌کند. بسیاری از لایه بردارهای شیمیایی دارای اثرات کراتولیتیک و کومدولیتیک هستند که خصوصا برای آکنه کومدونال غیر التهابی مفید است. لایه برداری شیمیایی به کم کردن اندازه منافذ نیز کمک می­کند و با آسیب کنترل شده­ای که به پوست وارد می­‌کند جذب سایر داروهای موضعی آکنه را نیز افزایش می‌­دهد. اگرچه لایه برداری شیمیایی یک روش کمکی عالی در درمان آکنه های کمدونال و التهابی خفیف و متوسط ​​است، اما لایه برداری شیمیایی برای درمان آکنه التهابی شدید یا ندولوسیستیک مناسب نیست. آکنه التهابی یا ندولوسیستیک شدید ابتدا باید قبل از شروع رژیم لایه برداری با سایر داروها بهبود یابد.

عوامل لایه بردار و ملاحظات بیمار

عمق لایه برداری به نوع ماده لایه بردار و غلظت استفاده شده، تکنیک آماده سازی پوست و زمان تماس پوست بستگی دارد. لایه برداری شیمیایی سطحی باعث ایجاد آسیب پوستی کنترل شده که عمدتاً به اپیدرم محدود می شود و عمق نفوذ آن­ها حداقل نارحتی را برای بیمار به وجود می­آورد.  اسید سالیسیلیک (SA) (5٪ - 30٪) و اسید گلیکولیک (GA) (20٪ - 70٪) رایج ترین داروهای مورد استفاده برای درمان آکنه کمدونال خفیف تا متوسط ​​و آکنه التهابی هستند. سایر عوامل مورد استفاده در لایه برداری شیمیایی عبارتند از: اسید لاکتیک (LA)، اسید ماندلیک (MA)، اسید تری کلرواستیک (TCA) و محلول جسنر (JS).

لایه بردار های شیمیایی برای درمان آکنه کدامند ؟

اسید سالیسیلیک (Salicylic Acid)

SA (سالیسیلیک اسید) یک بتا هیدروکسی اسید است که معمولا برای درمان آکنه ولگاریس استفاده می‌شود. خواص کراتولیتیک و کومدولیتیک قوی آن، آن را به ویژه برای درمان آکنه مناسب می‌کند. این اسید به خاطر خاصیت چربی دوستی مناسب لایه برداری لایه سطحی و کاهش سبوم موجود در پوست است در افراد مستعد آکنه است. این اسید باعث کاهش تعداد ضایعات التهابی و غیر التهابی در بیماران مبتلا به آکنه فعال می شود. برای لایه برداری با این اسید ، رایج‌ترین غلظت مورد استفاده برای درمان آکنه 30% SA است که هر 2 تا 4 هفته (بسته به نظر پزشک) برای مجموع سه تا شش جلسه روی پوست اعمال می شود. در صورتی که از غلظت­‌های کمتری استفاده شود نیاز است که تعداد جلسات بیشتر شود. دوره نقاهت این لایه برداری بین یک تا سه روز است و ترمیم کامل پوست بین یک هفته تا حداکثر 10 روز به پایان می­رسد. لایه برداری با SA حتی در بیماران با پوست تیره نیز به خاطر سطحی بودن آن بسیار ایمن است.

اسید گلیکولیک (Glycolic Acid)

این اسید به طور خاص چسبندگی بین سلول­‌های لایه شاخی اپیدرم را کاهش می­‌دهد به علاوه دارای اثرات ضد باکتریایی در برابر P.acnes نیز دارد. برخلاف سالیسیلیک اسید، اسید گلیکولیک GA نیاز به خنثی سازی با یک محلول قلیایی برای متوقف کردن اثرات لایه برداری دارد. معمولا برای استفاده از این اسید در لایه برداری از غلظت GA 30-50%  به مدت 3-5 دقیقه به مدت هر دو هفته یک بار برای سه تا شش جلسه استفاده می­‌شود. غلظت بالاتر ریسک به وجود آمدن عوارض را دارد. البته به طور معمول عوارض آن محدود به سوزشی گذرا است به طوری که حتی برای بیماران باردار هم قابل استفاده است.

تری کلرواستیک اسید (Trichloroacetic Acid)

TCA یک ترکیب غیر آلی کریستالی است که از طریق دناتوره کردن پروتئین­های اپیدرمی باعث آسیب کنترل شده پوستی می­‌شود. این ماده در غلظت­‌های بالاتر برای جوان­سازی استفاده می­‌شود و در غلظت TCA 25% به مدت 4 جلسه با فاصله 2 هفته بین جلسات کارایی مشابه اسید سالیسیلیک را برای درمان آکنه دارد. استفاده از این ماده خصوصا در غلظت‌­های بالا برای افرادی که پوست تیره دارند می­تواند بالقوه باعث مشکلات رنگ­دانه­ای مثل هایپرپیگمانتاسیون شود پس بهتر است که در هنگام استفاده از این اسید موارد احتیاط رعایت شود.

محلول جسنر (Jessner’s Solution)

JS یک محلول لایه بردار است که از ترکیب سه ماده (14% SA, 14% resorcinol, and 14% LA in 95% ethanol) تشکیل شده. این محلول معمولا برای افزایش نفوذ و اثر بخشی بیشتر لایه برداری عمق متوسط استفاده می‌­شود اما برای درمان آکنه ولگاریس به تنهایی می‌­تواند استفاده شود. این محلول به خوبی تحمل می­‌شود و عوارض زیادی ندارد، به طور مثال مشکلات رنگ­دانه­ای بسیار نادر است. این محلول هر دو هفته برای سه تا شش جلسه استفاده می‌­شود. در مواردی که بیمار به ریزورسینول آلرژی دارد از یک محلول اصلاح شده استفاده می­شود به طور جایگرین از اسید سیتریک 8% استفاده می­‌شود.

اسید لاکتیک (Lactic Acid)

LA یک آلفاهیدروکسی اسید (AHA) است که در ترکیب با سایر عوامل لایه بردار برای درمان آکنه استفاده می­شود. این اسید چسبندگی بین سلول­های لایه شاخی (کراتینوسیت­ها) را کاهش می­دهد، به علاوه اثرات مرطوب کنندگی نیز روی پوست دارد و این خاصیت یک امتیاز در درمان آکنه است چرا که اثرات سایر محصولات شد آکنه با خشک کردن پوست همراه است. این اسید خواص سرکوب کننده تیروزیناز و مهارکنندگی ملانوژنز را نیز دارد، به همین دلیل اضافه کردن آن به درمان آکنه به روشن کردن پوست نیز کمک می­‌کند و خطر هایپرپیگمانتاسیون را کاهش می­دهد ((300 μg/mL. این ماده به تنهایی برای درمان آکنه استفاده نمی­شود اما در غلظت­های بالا می­تواند برای آکنه‌­های سطحی سودمند باشد.

اسید پیروویک (Pyruvic Acid)

پیروویک اسید (PA) یک آلفا کتواسید است که برای لایه برداری سطحی استفاده می شود. با خواص کراتولیتیک، ضد باکتریایی و سبوستاتیک، PA همچنین می تواند برای آکنه ولگاریس فعال استفاده شود. این اسید بهتر است به مدت 3-5 دقیقه روی پوست باشد و هر دوهفته از غلظت 50% درصد آن برای 5 جلسه استفاده شود. عوارض این اسید نیز بسیار کم است اما در استفاده از آن باید از خنثی کننده استفاده کرد.

رویدادهای نامطلوب و ملاحظات خاص در استفاده از لایه بردار های شیمیایی

آگاهی از عوارض بالقوه و ملاحظات لازم برای لایه برداری به اندازه خود لایه برداری اهمیت دارد. مثلا لایه برداری به عنوان درمان کمکی برای درمان آکنه برای افرادی که آکنه کیستیک یا التهابی شدید دارند توصیه نمی­شود چرا که می­تواند باعث افزایش شدت آکنه شود.

در مورد پوست نواحی گردن و سینه محققان هشدار می‌­دهند که با توجه به اینکه ظرفیت بازسازی پوست در این نواحی به اندازه پوست صورت نیست بهتر است در لایه برداری خصوصا لایه برداری عمیق تا متوسط احتیاط لازم انجام شود.

به علاوه تعدای از داروهایی که بیماران مبتلا به آکنه مصرف می­کنند مثل داکسی سایکلین می­تواند عوارض حساس کنندگی پوست به نور داشته باشد. به همین خاطر مهم است که بیمار اولا داروهای خود را تحت نظر پزشک قطع کرده و بعد از اتمام نیمه عمر داروها لایه برداری شروع شود.

پزشکان هنگام استفاده از لایه برداری شیمیایی به عنوان درمان کمکی برای آکنه باید از چندین عارضه جانبی بالقوه و ملاحظات ویژه آگاه باشند. اولاً، لایه برداری برای افرادی که آکنه یولوکیستیک شدید التهابی یا نود دارند توصیه نمی شود. لایه برداری شیمیایی برای این بیماران مفید نیست زیرا می تواند باعث تشدید آکنه شود. اگرچه لایه برداری شیمیایی در درمان آکنه التهابی خفیف تا متوسط ​​اثربخشی ثابت شده است، اما به ویژه در درمان آکنه های کمدونال و غیر التهابی مفید است. اغلب بیماران مبتلا به آکنه صورت، مشکلاتی با آکنه در قفسه سینه و/یا پشت خود دارند. همچنین ممکن است از لایه برداری شیمیایی سطحی روی صورت در نواحی مانند گردن، سینه و پشت استفاده شود. با این حال، نویسندگان در مورد استفاده از لایه برداری با عمق متوسط ​​یا عمیق هشدار می دهند، زیرا ظرفیت بازسازی در این نواحی معادل پوست صورت نیست و احتمال بروز عوارض بیشتر است. نویسندگان استفاده از لایه‌برداری‌های فوق‌العاده را برای درمان آکنه روی گردن، سینه و پشت در افراد با انواع پوست پیشنهاد می‌کنند. بسیاری از بیماران مبتلا به آکنه داروهایی مصرف می کنند که باید قبل از درمان اولیه با لایه برداری شیمیایی در نظر گرفته شوند. داکسی سایکلین یک آنتی بیوتیک خوراکی رایج با خواص ضد التهابی است که در بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس استفاده می شود. اثر حساس کننده به نور داکسی سایکلین بر اهمیت محافظت دقیق از عکس قبل و بعد از لایه برداری برای به حداقل رساندن خطر عوارض جانبی بالقوه - به ویژه هیپرپیگمانتاسیون التهابی پس از آن تاکید می کند. برای بسیاری از زنان بالغ مبتلا به آکنه دوره‌ای، می‌توان از داروهای ضد بارداری خوراکی و/یا اسپیرونو لاکتون در کنار لایه‌برداری‌های شیمیایی متناوب برای کنترل علائم استفاده کرد. ترتینوئین موضعی و سایر رتینوئیدها می توانند اثرات لایه برداری شیمیایی را در صورت استفاده شبانه به مدت 6 هفته قبل از عمل افزایش دهند. ما بیمارانی را داریم که رتینوئید خود را حداقل 48 ساعت قبل از لایه برداری قطع می کنند تا خطر بدرنگی و اسکار مربوط به افزایش نفوذ محلول لایه بردار را محدود کنند. بیمارانی که پوست تیره تر دارند 7 روز قبل از عمل رتینوئید خود را متوقف می کنند. هنگام استفاده از ایزوترتینوئین خوراکی برای درمان آکنه، از نظر تئوری کوچک شدن واحد پیلوسبا سئوس می تواند بازسازی و بهبودی را پس از لایه برداری شیمیایی مختل کند. از نظر تاریخی، یک توصیه کلی این بود که از هر گونه مداخله رویه ای مانند لایه برداری شیمیایی به مدت 6 تا 12 ماه پس از اتمام ایزوترتینوئین خودداری کنید. با این حال، یک بررسی سیستمیک اخیر و توصیه اجماع به این نتیجه رسید که هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد لایه برداری باید به تأخیر بیفتد و انجام لایه برداری سطحی در بیمارانی که ایزوترتینوئین مصرف می کنند احتمالاً بی خطر است. در نهایت، در بیماران مبتلا به عفونت های ویروسی پس سیمپلکس (HSV) صورت فعال لایه برداری نکنید. در بیماران مبتلا به شیوع مکرر HSV، داروهای ضد ویروسی پیشگیرانه باید به مدت 1 هفته از روز لایه برداری شروع شود.

نتیجه گیری

لایه برداری شیمیایی یک درمان کمکی موثر، ایمن و کم هزینه برای بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس است. ویژگی‌های منحصر به فرد لایه‌بردارهای شیمیایی آن‌ها را برای مقابله با مکانیسم‌های بیماری‌زایی زمینه‌ای آکنه ولگاریس مناسب می‌سازد. توانایی آنها در افزایش اثر داروهای موضعی آکنه ممکن است به بیماران اجازه دهد تا از اثرات نامطلوب مرتبط با داروهای سیستمیک آکنه اجتناب کنند و در واقع می تواند به کاهش هزینه درمان آکنه بر سیستم مراقبت های بهداشتی کمک کند. پزشکان باید با استفاده از لایه بردارهای شیمیایی به عنوان درمان کمکی برای آکنه آشنا شوند تا بتوانند گزینه ای کم خطر، موثر و مقرون به صرفه را برای دستیابی به پوستی شفاف به بیماران خود ارائه دهند.